En los últimos años se ha asociado la utilización de bifosfonatos a la aparición de numerosos casos de osteonecrosis de los maxilares, especialmente cuando los bifosfonatos son utilizados por vía endovenosa.
Ante cualquier intervención quirúrgica a nivel bucal, es importante informar al paciente del riesgo inherente a la medicación que toma o ha tomado y acreditarlo mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes deberán conocer que si están tomando bifosfonatos por vía oral el riesgo de osteonecrosis es menor que si los recibieran por vía intravenosa. También deberán saber que el riesgo es proporcional al tiempo que llevan recibiendo el tratamiento y que para disminuir este riesgo es muy importante mantener una buena higiene oral, no tener hábitos tóxicos y realizar controles odontológicos periódicos. Deberán conocer que en la actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo de cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestia o ante una lesión ósea en la boca deberán acudir inmediatamente a su dentista, puesto que el inicio precoz del tratamiento mejora sensiblemente el desenlace de estas lesiones.
Se han descrito diferentes efectos adversos y complicaciones asociadas a su uso. En el caso de los BFF orales los efectos secundarios más frecuentes son: erosiones orales, úlceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Entre los efectos adversos de los BFF intravenosos si su infusión endovenosa es rápida está la insuficiencia renal. Además, se han descrito flebitis, febrícula transitoria, escalofríos, síndrome pseudogripal en los dos primeros días . Especial relevancia ha adquirido durante los últimos años la aparición de numerosos casos de osteónecrosis de los maxilares (ONM) en pacientes en tratamiento con BFF.
La ONM inducida por BFF es una forma de osteomielitis crónica de lenta evolución que se caracteriza por la aparición de hueso expuesto en mandíbula o maxilar, con tiempo de evolución superior a 6 semanas en pacientes que recibieron o están recibiendo tratamiento con BFF y no han sido sometidos a tratamiento con radioterapia en el área maxilofacial, ni tienen evidencia de metástasis.
El diagnóstico debe estar basado en la clínica, las imágenes radiológicas y la histopatología. La ONM se presenta como una exposición de hueso alveolar que ocurre espontáneamente o secundariamente a una exodoncia u otros procedimientos quirúrgicos bucales. Radiológicamente la ONM puede mostrarse con apariencia ósea normal y a nivel histológico aparece como una necrosis ósea con colonización bacteriana. Es necesario realizar diagnóstico diferencial con la osteomielitis bacteriana y la osteorradionecrosis para confirmar el diagnóstico.
La prevalencia de desarrollar una ONM es de un caso por cada 10.000 a 100.000 pacientes.Aunque no se han establecido claramente qué factores están relacionados con el desarrollo de una ONM, se consideran factores de riesgo el tabaquismo, la corticoterapia, el padecer anemia, la hipoxemia, la diabetes mellitus, las infecciones y los estados de inmunodepresión. Otros autores han señalado la exodoncia, la dosis y la potencia de los BFF como factores de riesgo.
Aunque la utilización de dosis altas de BFF endovenosos ha sido señalado como factor de riesgo muy alto de ONM, no sucede lo mismo con los BFF orales utilizados a dosis bajas en el tratamiento.
Se debe considerar que cuando se coloca un implante dental se producen una serie de cambios metabólicos alrededor del mismo que deben llevar a la formación de hueso intrínsecamente unido a la superficie implantaría y que se mantendrá cuando el implante sea sometido a carga oclusal. Si el hueso de alrededor del implante tiene una concentración de BFF media o alta, estos procesos de recambio y remodelación se verán dificultados o impedidos con probabilidad de aparecer una necrosis del hueso circundante. La situación es diferente cuando el paciente que comienza a tomar BFF ya tuviera implantes dentales funcionando previamente. Antes de recibir el tratamiento con BFF es cuando se deben realizar todos los procedimientos dentales necesarios para mantener un estado bucodental adecuado y evitar problemas posteriormente .
Las consecuencias del tratamiento con implantes en pacientes con BFF orales, no son bien conocidas. Considerando que el tratamiento con implantes requiere la preparación del lecho implantario con osteotomía, los odontólogos deberían valorar otras opciones de tratamiento .
Los pacientes en tratamiento con BFF orales que requieran injertos óseos, regeneración con biomateriales o tratamiento con múltiples implantes podrían estar en mayor riesgo a desarrollar una ONM .
El mantenimiento de los implantes en pacientes tratados con BFF orales debe incluir visitas periódicas para prevenir una posible periimplantitis. Si se desarrolla una periimplantitis se deben considerar en primera instancia tratamientos no quirúrgicos y si estos no dan resultado, podría ser adecuada la excisión quirúrgica de los tejidos blandos situados alrededor del implante y en última instancia un ligero recontorneado del hueso.
GUÍA CLÍNICA PARA LOS PACIENTES QUE TOMAN BIFOSFONATOS Y NECESITAN IMPLANTES DENTALES
Actualmente hay gran controversia sobre la relación riesgo/beneficio en la colocación de implantes osteointegrados en pacientes en los que se les está administrando tratamiento con BFF. Sin embargo, sí existe consenso respecto a un riesgo evidente cuando este tratamiento es con BFF por vía intravenosa por lo que en estos pacientes no se recomienda bajo ningún concepto el colocar implantes dentales para rehabilitar las áreas edéntulas.
En los pacientes que están con BFF por vía oral (lo más frecuente), en base a la evidencia actual, se podrían insertar implantes dentales pero con una serie de condiciones clínicas que de alguna forma tratan de evitar un mayor riesgo de ONM. Antes de realizar cualquier plan de tratamiento implantológico deberemos realizar una exhaustiva anamnesis, una adecuada exploración bucodental y se pedirán las pruebas complementarias radiológicas adecuadas para estudiar el caso (ortopantomografía y TC).
En los pacientes que toman BFF orales más de 3 años o menos de este tiempo pero se les administra al mismo tiempo algún tratamiento inmunosupresor, tendremos que adoptar ciertas medidas especiales. Se retirarán los BFF, siempre con la autorización del especialista que los prescribió, al menos 3 meses antes del procedimiento quirúrgico y hasta 2 meses comprobando la curación completa del área intervenida. Aunque no existe evidencia de este modo de actuación todos los comités de expertos lo recomiendan. Asimismo, se tomarán los mismos cuidados en el procedimiento quirúrgico que en el apartado anterior. Se debe controlar posteriormente al paciente para que mantenga una buena higiene oral. Hay autores que postulan que los BFF podrían disminuir el tiempo necesario para la carga de los implantes. De todas las formas, sigue siendo un tema muy controvertido y se necesitarán más estudios clínicos randomizados en el futuro para poder conocer con rigurosidad los factores que mejoren la seguridad y disminuyan el riesgo en el manejo clínico de este tipo de pacientes.
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Biofosfonatos en odontología: protocolo preliminar. El diagnóstico de un número significativo de necrosis de maxilares en pacientes tratados con biofosfonatos, ha causado una considerable alarma entre los profesionales de la odontoestomatología. Aunque falta mucho por conocer en este relativamente novedoso problema, se hace necesario dar unas pautas de actuación para los profesionales, de cara a minimizar los posibles riesgos. En este trabajo presentamos el protocolo de actuación que se está utilizando en la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya ante este nuevo desafío sanitario. Algunas de las normativas de actuación parten de datos objetivos, y otras del consejo de comités de expertos internacionales que, sin poder ser contrastados por datos clínicos, pueden servir de cierta cobertura a los profesionales. Mareque J, Ferrés E. Bisfosfonatos y osteonecrosis en los maxilares. Guía Clínica de aplicación en la CUO. Rev Oper Dent Endod 2007;5:61 Javier Mareque Bueno* Eduard Ferrés Padró** *CIrujano maxilofacial. Profesor Asociado **CIrujano maxilofacial. Jefe de Área Área de Patología Médico-Quirúrgica e Implantología Facultad de Odontología Sant Cugat del Vallès, 26 de setembre de 2006 Universitat Internacional de Catalunya IntroducciónLa osteonecrosis de los maxilares secundaria al tratamiento con bisfosfonatos vía endovenosa, es una patología que puede afectar a nuestros pacientes odontológicos. Desde que se publicasen los primeros casos en el 2003 por Marx yMigliorati, han ido apareciendo casos. Hemos tratado algunos casos en Barcelona. En el II Simposium de implantología de la UIC (2005) realizamos nuestra primera comunicación de casos clínicos junto al servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona. Dada la gravedad de la patología, los descorazonadores resultados de su tratamiento y su mala evolución, debemos implicar a los odontólogos en su prevención mediante unas claras pautas de actuación en pacientes tratados con bisfosfonatos. Estado de la cuestión.Los bisfosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato; regulan el metabolismo óseo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos. Los orales se usan principalmente para el tratamiento de la osteoporosis postmenopausica. Los endovenosos son beneficiosos en entidades relacionadas con la oncología como la hipercalcemia de las metástasis óseas, en la evolución de las mismas y en lesiones líticas del mieloma múltipleSe utilizan: 1. Alendronato (FOSAMAX®). Vía oral para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica (descalcifición de la matriz óseareducción de la masa ósea). Es ampliamente utilizado. Potencia relativa 1000. 2. Risedronato (ACTONEL®): Vía oral para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica (descalcifición de la matriz óseareducción de la masa ósea). Es ampliamente utilizado. Potencia relativa 1000-10000. 3. Pamidronato (AREDIA®). Vía endovenosa para el tramiento de metástasis óseas, Mieloma múltiple y Enfermedad de Paget (Osteitis deformans, generalizada de todo el sistema esquelético). Potencia relativa 1000-5000. 4. Ácido Zoledrónico (ZOMETA®). Vía endovenosa para el tramiento de metástasis óseas y Mieloma múltiple. Potencia relativa >10000. Pamidronato y ácido zoledrónico se utilizan en oncología médica, vía EV, para el tratamiento y control de metástasis óseas de carcinomas (El carcinoma de mama es en el que se utiliza con mayor frecuencia, también en neoplasias de pulmón). Estos fármacos tienen variados efectos secundarios, incluso a nivel ocular: conjuntivitis, iritis, escleritis, uveitis (Siris, 1993) (Fraunfelder et al, 2003) y en los maxilares, maxilar o mandíbula, necrosis ósea, que es lo que nos ocupa. La patogenia de la necrosis ósea avascular parece debida a qué después de su acción sobre el metabolismo Ca/P y los osteoblastos, inhiben la neoangiogénesis ósea y lesionan el endotelio de los pequeños vasos, a dosis altas-EV, también se explica por una probable toxicidad directa del fósforo (P) sobre el hueso, descrita en trabajadores de fábricas de cerillas del s. XIX y quizá por la anemia de los pacientes que están en tratamiento con quimioterapia. Debemos tener en cuenta que los enfermos de cáncer reciben otros fármacos: tóxicos (antineoplásicos) para quimioterapia, corticoides y muchas veces radioterapia, que también puede provocar necrosis ósea, alteraciones de los tejidos blandos y alteraciones en los procesos reparativos. La necrosis ósea se puede producir después de una exodoncia (70%) o bien espontáneamente (30%). ; "Image") ; "Image") Fig. 1. Imagen clínica y radiológica (TC) de una paciente con osteonecrosis en la zona anterior del maxilar izquierdo que se inició después de una exodoncia. Hay descrito un caso de fracaso de 5 implantes relacionado con etidonato usado para tratar una paciente con osteoporosis. (Stark/Epker, 1995) La mayor parte de casos descritos son enfermas de cáncer de mama que reciben los bisfosfonatos EV para el tratamiento de metástasis óseas. El tratamiento con bisfosofonatos no debe suspenderse por la patología médica asociada. Su tratamiento y evolución son siempre frustrantes ya que no responde a ningún tratamiento (antisépticos locales, antibióticos en períodos largos, secuestrectomía y legrado de la zona o cámara hiperbárica, Oxígeno hiperbárico (HBO).(Migliorati, 2003) (Wang et al, 2003) (Marx, 2003) (Rosenberg et al, 2003) (Ruggiero et al, 2004) (Melo, 2004)( (Hellstein/Marek, 2004) Bagan et al 2005) (Migliorati et al, 2005)) (Carter/Goss, 2005) (Melo/Obeid, 2005) (Purcell/Boyd, 2005) (Lenz et al, 2005) También se han descrito necrosis óseas mandibulares en pacientes con c. de mama que no han recibido bisfosfonatos y pacientes tratadas con alendronato por osteoporosis y osteopenia (Ruggiero et al, 2004) (Migliorati, 2005). La serie de más pacientes (n=63) la presenta Ruggiero et al 2004. Migliorati, 2005. Publica una carta al editor. Migliorati et al, 2005 Publican una serie de 18 pacientes. Factores de riesgo1. Relacionados con el fármaco:i. Potencia: Zometa® es más potente que Aredia®, y este lo es más que los orales. ii. Duración: tratamientos largos tienen mayores riesgos 2. Factores locales: i. Cirugía dentoalveolar: exodoncias, implantes, cirugía periapical y cirugía periodontal. ii. Anatomía regional: mandíbula 2 veces más frecuente que el maxilar, y es más frecuente en zonas de prominencias óseas. 3. Factores sistémicos y demográficos: i. Edad- cada década añade un riesgo del 9%. ii. Raza- Caucásica. iii. Diagnóstico de cáncer- es más frecuente en mieloma múltiple que en cáncer de mama, y este a su vez lo es más que otros tipos de cáncer. Se cree que los siguientes también podrían ser factores de riesgo: o Quimioterapia o Corticoterapia o Diabetes mellitus o Alcohol o Tabaco o Higiene oral pobre Conclusiones1. Debe realizarse un control clínico y Rx oral previo al inicio del tratamiento con bisfosfonatos por el oncólogo. Realizando la cirugía electiva oral antes de iniciarlo y reforzando la higiene oral-dental. 2. Deben considerarse pacientes comprometidos si reciben bisfosfonatos y si tienen factores de riesgo incluyendo: cáncer, quimioterapia, radioterapia, corticoides, higiene oral deficiente, antes de realizar una exodoncia. 3. El riesgo no desaparece después de suspender los bisfosfonatos, ya que se estima que su tiempo de permanencia adherido al hueso supera los 12 años- No hay datos concluyentes a este respecto. 4. Es necesaria una mayor comunicación entre el oncólogo y el odontoestomatólogo previa al inicio del tratamiento con estos medicamentos, debiendo realizarse un examen oral exhaustivo previo y la realización de los procedimientos invasivos que el odontólogo crea necesario previamente. 5. Debemos diferenciar claramente los bisfosfonatos E.V de los orales. En el primer caso el riesgo estimado de osteonecrosis es de 0.8 – 12 %, en el segundo es de 0.01 -0.04 % pese a ser un fármaco administrado a más 190 millones de personas en el mundo. (AAOMS 2006). Incógnitas 2006
Guía Clínica; "Image") Fig. 2. Bifosfonatos comercializados en España e indicaciones autorizadas ; "Image") Fig. 3. Paciente que va a empezar el tratamiento con bifosfonatos EV. ; "Image") Fig. 4. Paciente que ya ha empezado el tratamiento con bifosfonatos (Orales/ E.V.). ; "Image") Fig. 5. Paciente en tratamiento con bifosfonatos y osteonecrosis establecida.
Bibliografía:
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