ÍNDICE: Resumen y palabras clave....................................................................pág 2 Abstract & key words .........................................................................pág 3 Introducción.........................................................................................pág 4 Material y métodos..............................................................................pág 9 Discusión.............................................................................................pág 9 Conclusiones.......................................................................................pág 19 Bibliografía.........................................................................................pág 20 RESUMEN Estamos en un momento en el que la Implantología ha resuelto muchos de los problemas que en décadas pasadas no tenían solución, pero seguímos confrontados al problema de la reabsorción ósea como resultado de un estado de edentulismo. Para solucionar este problema aparece en la literatura numerosas soluciones, entre ellas la utilización de hueso autólogo (rama de mandíbula, mentón, cresta ilíaca…), hueso liofilizado (Bio-Oss), fosfato tricálcico (Cerasorb) y, cada vez más, el uso de plasma rico en plaquetas sólo o asociado a los anteriores. Este agregado plaquetario ha sido utilizado por diversos autores en defectos periodontales, elevaciones de seno, como hemostático, tras exodoncias y defectos óseos, con diversos resultados. En esta revisión bibliográfica realizamos una descripción de los factores de crecimiento, así como los métodos de obtención de forma ambulatoria y sus diversas aplicaciones clínicas. PALABRAS CLAVE Plasma rico en plaquetas, regeneración ósea, factores de crecimiento, sustitutos óseos. ABSTRACT We are in a while in that Implantology has solved many of the problems that in last decades did not have solution, but we continue confronted to the problem of the bony reabsorcion like result of a edentulism state. In order to solve this problem it appears in the literature numerous solutions, between them, the use of an autogenous bone (branch of jaw, chin, iliaca, crest…), xenogenous bone (Bio-Oss), tricalcium phosphate (Cerasorb), and more and more, the use of platelet rich-plasma on its own or related to the others. This platelet aggregate has been used by some autors in periodontal defects, augmentations of sinus floor, like hemostatic, after teeth extractions and intrabony defects with different results. In this bibliographical revision we made a description of the growth factors, as well as the methods of obtaining by an ambulatory form and their diverse clinical applications. KEY WORDS Platelet-rich plasma, bone regeneration, growth factors, osseous substitutes INTRODUCCIÓN La pérdida de la dentición y la disminución de las cargas funcionales que actúan sobre los maxilares provocan una reabsorción progresiva del reborde alveolar, que se traduce en una considerable pérdida ósea vertical y horizontal. Actualmente el tratamiento quirúrgico del edentulismo y la atrofia de los maxilares consiste en métodos de reconstrucción para rehabilitar el aparato estogmatognático. Para este tipo de tratamiento se han empleado diferentes tipos de materiales de injertos, con resultados clínicos y biológicos muy variables. (Whittaker JM y cols, Smiler DG y cols, Valentini.P y cols). Se ha visto que la principal fuente de hueso esponjoso se encuentra en la cresta ilíaca, y que posee propiedades osteoinductivas y osteoproliferativas demostradas. No obstante, para poder usar esta fuente se requieren equipos quirúrgicos muy especializados y unas intervenciones muy largas, y además, la cirugía puede producir complicaciones postoperatorias (dolor crónico, pérdida de sensibilidad, hematoma, seroma, defectos del contorno, hernia…) y morbilidad al paciente (Maiorana) (1). Las desventajas de la morbilidad del lugar donante usando hueso autógeno pueden evitarse con el uso de los sustitutos óseos. Existe una gran variedad de sustitutos óseos degradables o permanentes, fundamentalmente osteoconductivos como el fosfato tricálcico, las hidroxipatitas cerámicas, el colágeno bovino y el hueso liofilizado. Un material ideal de injerto debe producir hueso mediante osteogénesis, osteoinducción u osteoconducción, remodelado del material de injerto inicial, mantener el volumen funcional del hueso a lo largo del tiempo, tener un bajo riesgo de infección, una buena manejabilidad, poco antigénico y con una alta rehabilitación (Block & Kent). Estudios científicos han establecido como una herramienta terapéutica el plasma rico en plaquetas (PRP), (Ganio y cols), en implantología ( Anitua, Kassolis y cols - Gruber y cols) y como una ayuda para la interacción de injertos óseos y así como para la hemostasia. El PRP es un material autógeno, no tóxico que no produce reacción inmune cuando se aplica al donante original, es histocompatible, por lo tanto incapaz de transmitir enfermedades infecciosas (Whitman y cols ) (2). ¿Qué contiene el plasma rico en plaquetas? El plasma rico en plaquetas contiene altas cantidades de proteínas y factores de crecimiento, que son moléculas señalizadoras que han despertado un enorme interés entre los especialistas periodontales y craneomaxilofaciales, ya que los clínicos siguen buscando un “ material especial ” que pueda sustituir y/o mejorar los autoinjertos y proporcionar resultados mejores y más constatantes que los actuales armazones y matrices óseas. Los factores de crecimiento son mitogénicos (poliferativos), quimiotácticos (estimulan la migración celular dirigida) y angiogénicos (estimulan la formación de nuevos vasos) (3). Debido a ello, resultan esenciales en el proceso de cicatrización de las heridas. Algunos de los factores de crecimiento que se encentran en el tejido óseo y en aquellos tejidos implicados en la regeneración son: VEGF: factor de crecimiento vascular endotelial. TGF-1: factor de crecimiento transformador tipo1. TGF-2: factor de crecimiento transformador tipo2. AFGF y BFGF: factores de crecimiento fibroblástico ácido y básico. IGF-I y IGF-II: factores de crecimiento insulínico I y II. EGF: Factor de crecimiento epidérmico ECGF: Factor de crecimiento de hepatocitos. El factor de crecimiento que ha recibido más atención en relación con la cicatrización de las heridas en tejidos duros y blandos es el factor de crecimiento plaquetario (PDGF). El PDGF es la hormona natural para la cicatrización de las heridas. El organismo lo sintetiza naturalmente en las zonas lesionadas de los tejidos blandos (encía y piel) y hueso. En la matriz ósea existen isoformas del PDGF que también se sintetizan localmente en las zonas de fractura (Bostrom y cols, Lane y cols). Los factores de crecimiento insulínicos tipo 1 parece que aceleran la osteogénesis en cirugías maxilofaciales y orales, así como las plaquetas, las cuales son una fuente abundante de factores de crecimiento que inducen la reparación de hueso, tejido epitelial y conectivo (Anítua) (4) Procedimiento de obtención del P.R.G.F. La extracción de la sangre se realiza unos minutos antes de comenzar la cirugía. La cantidad dependerá del defecto a tratar, utilizando tubos estériles con citrato sódico al 3Ž8% como anticoangulante. Se centrifuga el plasma durante el tiempo que recomiende el fabricante a unas revoluciones determinadas. Una vez centrifugado nos centramos en la serie blanca (plasma), desechando la serie roja (hematíes). Este plasma se separa a su vez en fracciones mediante pipeteado muy meticuloso para no crear turbulencias. La primera fracción, que es la parte más superior del tubo de ensayo, es un plasma pobre en plaquetas y por lo tanto pobre en factores de crecimiento. La siguiente fracción, corresponderá a un plasma con un número de plaquetas similar al que tenía la sangre periférica. La fracción de plasma más rica en plaquetas y rica en factores de crecimiento (PRGF) es la fracción inmediatamente encima de la serie roja. Esta última fracción es la más importante, por lo que deberemos realizar un pipeteo más cuidadoso con el fin de evitar turbulencias y no aspirar los hematíes. Dentro de esta fracción de plasma la parte más cercana a la serie roja es la que más contenido tiene de plaquetas y por tanto, de factor de crecimiento y fibrinógeno. (4) Plasma pobre en plaquetas (PPP) El PPP es el plasma residual obtenido por centrifugación a alta velocidad en la segunda parte del procedimiento, que como su nombre lo indica contiene los factores de la coagulación y fundamentalmente el FIBRINOGENO molécula proteica presente en el plasma humano en una concentración de 200 a 400 mg.%. Su función en la última etapa de la cascada de coagulación es la de convertirse en fibrina, previa activación por la molécula de Trombina y calcio. La malla de fibrina así constituida permite el atrapamiento de las plaquetas y la estabilización del coágulo sanguíneo. La concentración del fibrinógeno en el PPP debe estar en niveles fisiológicos, ya que altas concentraciones lleva a un producto viscoso que puede interferir en la cicatrización al impedir la migración de las plaquetas y otras células que intervienen activamente en esa etapa. La aplicación del PPP en la herida cubriendo la capa del "gel" de PRP aporta un beneficio adicional por la presencia de los factores de coagulación y el Fibrinógeno presente en el producto, actuando sinérgicamente con las citoquinas liberadas y los factores de crecimiento plaquetario, promoviendo la neoformación de tejido de granulación y la síntesis de la matriz ósea a través de la angiogénesis, proliferación de los fibroblastos, y el depósito de colágeno. Un punto de gran interés clínico hematológico es el aporte local de estos factores de la hemostasia en pacientes con déficit cuantitativos o cualitativos de los factores de coagulación o plaquetas, facilitando la constitución de un coágulo sanguíneo más sólido y eficaz. Enfermedades caracterizadas por coagulopatías congénitas o adquiridas como por ejemplo la Enfermedad de Von Willebrand, o trombocitopenias y trombocitopatías metabólicas como se encuentran en la diabetes, uremia, o farmacológicas por administración de drogas que inhiben el funcionalismo plaquetario podrían beneficiarse de las cualidades biológicas del PRP. El volumen de plasma que se obtiene tras la centrifugación varía ligeramente de unos individuos a otros. Debemos saber que siempre se cuenta de la serie roja hacía arriba y por lo tanto, si obtenemos más plasma este será pobre en factores de crecimiento. Otro detalle que hay que mencionar, es que si tras el centrifugado se observa que en un tubo el plasma está turbio con hematíes, este tubo lo desecharemos, ya que esa pequeña hemólisis se debe a un defecto a la hora de extraer la sangre (4). Un estudio realizado por Ledent y cols, reveló que la actividad de los factores de crecimiento presentes en el PRP disminuían después de cuatro horas de haber sido extraída, por consiguiente el PRP se debe de obtener antes de este tiempo.() MATERIAL Y MÉTODOS Los artículos expuestos en la presente revisión bibliográfica, se han obtenido de la Biblioteca Digital de la Universidad Europea Dulce Chacón, de los programas Blackwell Synergy Munksgard, ATOZ, del fondo de revistas científicas de la Universidad Complutense de Madrid, del libro escrito por Eduardo Anítua “Un nuevo enfoque en la regeneración ósea; plasma rico en factores de crecimiento PRGF”, y por el escrito por Marco Pontual “Plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento”. DISCUSIÓN El uso del PRP ha ganado una considerable popularidad en los últimos años, como una opción en los sustitutos óseos debido a la capacidad de promover la regeneración ósea en la zona de la cirugía, en comparación a los antiguos métodos de obtención. La utilización clínica de los concentrados de plaquetas obtenidos de transfusiones del paciente estuvieron limitadas por unos altos niveles de estrés cardiovascular y conllevaba un alto coste. Actualmente existen métodos que producen pequeñas cantidades de PRP que han sido comercializados y están disponibles. Estos métodos son más aceptados por el paciente por el menor estrés en el sistema cardiovascular y porque pueden ser realizados en pocos minutos. Weibrich y cols realizaron un estudio comparativo entre dos de estos sistemas, el método PCCS (PCCS kit, 3i implant innovation, EEUU) y el método Curasan (Curasan kit, Kleinostheim, Alemania). Los autores observaron una diferencia entre la concentración plaquetaria del método PCCS (2209,000  901,000/ l) y la del Curasan (1075,000  636,000 / l) .Existió también una diferencia significativa en la obtención eficiente de PRP de 68, 5  22,1% en el método PCCS y 17, 6  9,9 %. Por lo tanto se concluyó que el mejor método era el PCCS kit debido a que produce un mayor volumen de PRP (hasta diez veces más), el tiempo de preparación es menor y que es un método más estandarizado y menos sensible a la técnica que el método Curasan. Otros métodos han sido desarrollados recientemente para la producción de plasma rico en plaquetas directamente por el cirujano. Weibrich y cols llevaron a cabo un análisis del sistema Harvest Smart y del método Friadent-Schütze vacutainer kit, haciendo referencia al primero como el más conveniente desde un punto de vista clínico, debido a su facilidad de uso, su corto tiempo de preparación y la mayor capacidad de obtención de plaquetas frente al segundo. Aunque el efecto del PRP es supuestamente dosis dependiente, un estudio realizado por Graziani y cols les dio como resultado que un incremento de las concentraciones de PRP no aumentaba dicha proliferación de forma proporcional. Como la proliferación celular es un hecho crítico durante la fase temprana de curación, parece que la máxima concentración de PRP usada en este estudio, que varía entre 4,2 y 5,5, y duplica las concentraciones originales de plaquetas, no proporcionaba el ambiente idóneo para la promoción de la curación de la herida. Este estudio se relaciona por el realizado por Liu y cols, quienes investigaron los efectos de las concentraciones del plasma sobre los fibroblastos. Estos autores obtuvieron muestras con concentraciones plaquetarias de 8,8%, 17,5% y 35%, encontrando una mayor proliferación con la muestra más baja. Estos resultados se pueden comparar con los anteriores, teniendo en cuenta que la concentración que usaba el primero era del 33%, siendo aproximadamente la mitad de la máxima concentración del segundo. Liu y cols sugieren que la proliferación más baja fue pH dependiente, y que la concentración de PRP más alta hace cambiar el pH, afectando negativamente a la proliferación celular. También se observó que al incrementar las concentraciones de PR,P se incrementaba la producción de OCN (proteínas que regulan la mineralización del hueso) y disminuía la producción de OPG (proteina estimuladora de osteoclastos) mediante los osteoblastos. El incremento de OCN sugiere que los osteoblastos experimentan una diferenciación. Además el descenso de OPG y el incremento de OCN son indicativos de un descenso de la actividad osteoclástica. Por consiguiente, se observó que el PRP máximo incrementó la TGF-1, lo cual está correlacionado con los datos obtenidos del OCN y OPG, y que sugiere que durante las fases tempranas de la curación, la PRP máxima estimula la osteoclastogénesis y la osteoblastodiferenciación. Otros estudios realizados por Weibrich y cols, dieron como resultado que el uso de PRP tiene un efecto positivo en la regeneración ósea, únicamente dentro de un rango intermedio de concentración, que varía entre 6 y 11 veces la cantidad de plaquetas basales. Clinicos e investigadores han estudiado el uso del PRP en odontologia y la forma de acelerar de forma natural el proceso de curacion. Carlson & Roach demostraron que el PRP y sus factores de crecimiento daban unos resultados prometedores para la cicatrización en las cirugías. Estudios como los de Scarso Filho y cols, demuestran que el uso del PRP asociado con injertos de hueso autógeno en implantología dental, forman un hueso de cantidad y calidad óptima. Mientras que las respuestas de la literatura al PRP son favorables, existen autores en esta revisión bibliográfica que consideran insuficientes los datos como para recomendar su uso en procedimientos como los de elevación de seno (Wallace & Froum). Análisis histomorfométricos, indican que la adición del PRP a los injertos óseos no muestran diferencia significativa entre la producción del hueso vital o la producida entre la zona de contacto que existe entre implante y hueso (Froum y cols). Otros estudios de modelos animales, concluyen que el PRP asociado con hueso autógeno no mejora la formación de hueso (Roldan y cols - Schlegel y cols - Wiltfang y cols) Este efecto también ha sido estudiado invitro en un modelo canino (Choi y cols) y los resultados sugieren que la adición del PRP no mejora la formación del nuevo hueso. En casos en los que el injerto óseo se asoció con PRP, se demuestró una aceleración en la formación del hueso maduro. Además una gran formación de hueso inhibido fue observada cuando se comparó los injertos óseos que no habían recibido PRP cuando se evaluó a los 4 o 6 meses (Marx & Garg). Investigaciones invitro han identificado que el PDGF tiene un efecto significativo en la proliferación celular. (Nakanishi y cols – Weibrich y cols – Kawase y cols). Frecuentemente cuando queremos restaurar los sectores posterosuperiores, nos encontramos con que la altura del hueso maxilar es menor de 5 mm. En implantología es necesario como mínimo 5 mm de altura ósea para que el implante tenga una suficiente estabilidad primaria (Raghoebar y cols), por lo que el procedimiento de elevación ósea es extensamente utilizado, permitiendo la colocación de los implantes en esa zona. Se han hecho estudios para comprobar la viabilidad de la asociación del PRP con esta técnica, como los realizados por Wallace and Froum. Estos autores compararon la supervivencia del implante en aumentos de seno maxilar, con la colocación del implante en zona no injertada, y concluyeron que no existía suficiente información para recomendar el uso de PRP en este procedimiento. Los resultados de la investigación realizada por Fortes Ferreira y cols, en concordancia con los resulatados obtenidos de otro estudio por Nakanishi y cols- Kawase y cols, fueron que el PRP estimula la proliferación celular cuando se añade en un medio que contenga osteoblastos. En estos estudios existe una positiva correlación entre el incremento de la concentración de PRP y el rango de proliferación osteoblástica, y mientras que en las investigaciones realizadas por Lucarelli y cols, se prueba que un 10% del PRP añadido a un medio osteoblástico es suficiente para producir la proliferación celular, Fortes Ferreira propugna que un 50% del PRP produce una mejor proliferación. El PRP asociado con la colocación de implantes dio como resultado una nueva formación de hueso en experimentos realizados con animales, documentados por Kim y cols. También se demostró mediante una evaluación histomorfométrica que incluso en los primeros momentos de la curación el PRP aumenta significativamente la nueva formación de hueso comparado con zonas que no tienen PRP, ( Zechner y cols) y también que aumenta la nueva formación de hueso perimplantar (Marx y cols- Anitua y Sykaras). En un estudio hecho por Monov en el que colocó implantes asociado con PRP, al evaluar la estabilidad mediante valores medidos por RFA para comprobar la densidad del hueso y la ostointegración del implante, se observó que la estabilidad era mayor en la mandíbula y que las diferencias entre el día de la colocación del implante y el final del estudio eran mínimas. Esto sugiere que la estabilidad de los implantes el día de la cirugía y tres meses después no varía mucho (Watzek y cols). En este estudio lo resultados no difieren mucho entre los grupos a los que se asoció PRP a los implantes, con los grupos control. Estos resultados están contrastados con los recogidos por Zechner y cols y Lynch y cols, quienes encontraron factores de crecimiento presentes que establecían un efecto positivo sobre la regeneración del hueso, el implante y el contacto de los mismos. Es interesante remarcar las altas frecuencias que se registraron en el estudio de Monov el día de la colocación, mientras que los valores más bajos fueron medidos cuatro días después. Para explicar este fenómeno Dhert y cols sugirieron que durante la remodelación ósea el hueso y el material necrótico se inicia la reabsorción por la acción de los osteoclastos. Tras una semana aproximadamente, este fenómeno es seguido por la aposición de hueso iniciada por la acción de los osteoblastos. Wiltfang y cols. realizaron un estudio para determinar si la aplicación de fosfato tricálcico combinado con PRP, puede acelerar la degradación y sustitución de este material en casos de elevación de seno (Merten y cols). Concluyerón que en los casos en los que no se añadió PRP, la regeneración ósea mostró un nivel medio del 29% en comparación con un 38% en el grupo en el que sí se asoció PRP. En el grupo que se añadió PRP, la formación ósea estuvo entre un 32 y un 43%, mientras que en el grupo control, los valores estuvieron entre un 25 y un 37%. No se observó una rápida degradación del material ceramico (-TCP) en el grupo en el que se aplicó el PRP. La relación entre los gránulos de - TCP y la nueva formación ósea fue de un 13,8% en el grupo del PRP comparado con un 15% del grupo sin PRP (Donath). En conclusión, este estudio sugiere que la aplicación de PRP solo, acelerará la formación de nuevo hueso, si las células diana, como los osteoblastos y los osteocitos, están presentes. El FDDB (Freeze-Dried Demineralized Bone) ha sido comparado con el hueso autógeno, con el que se encontraron similitudes en la unión del mismo al hueso basal y al injerto, siendo fuerte mecánicamente, poroso y capaz de formar nuevo tejido óseo (Burchardt y cols - Quintero y cols - Haas y cols). Cuando el hueso liofilizado se compara con otros materiales de injerto no autógenos como la hidroxiapatita y los gránulos de hueso bovino desproteinizados, nos encontramos con que éste se reabsorbe antes en injertos de seno, y es capaz de soportar las cargas que recibe el implante (Karabuda y cols). Comparando el hueso mineralizado y el desmineralizado, se ve que calicifíca antes éste último, aunque el hueso neoformado cuando se le añade PRP es el mismo en ambos casos (Aghaloo). En defectos periodontales donde el hueso liofilizado mineralizado ha sido estudiado en la periodontitis del adulto, se demostró un 50% de relleno óseo cuando se añadió con hueso autógeno, especialmente en los defectos de furcas. En otra investigación realizada por el mismo autor (Mellonig), se pudo observar que también regenera nuevo cemento, hueso y ligamento periodontal cuando se comparó con los casos controles. Este hueso liofilizado puede ser más efectivo para defectos de fenestraciones, pequeños aumentos de la cresta ósea ( Piatelli y cols), alveolos postextracción y elevaciones de seno (Meffert), pero el hueso desmineralizado tiene un uso mucho más extendido. Un estudio realizado por Aghaloo y cols, dio como resultado un aumento del hueso neoformado cuando se añadió PRP al hueso liofilizado tanto mineralizado como desmineralizado. El resultado más favorable en los procedimientos de regeneración periodontal, especialmente en los defectos de furca, se dan con la combinación del material de injerto con la regeneración tisular guiada (RTG) ( Schallhorn & MaClain – Lekovic y cols – Andereg y cols – Wallace y cols). Se ha observado que mientras los niveles de inserciones pueden ser buenos aplicando unicamente la RTG solo, los injertos de hueso juegan un papel positivo en la resolución de los defectos de tejidos duros y periodontales. El hueso poroso mineral bovino (BPBN) es un xenoinjerto preparado mediante extracción de proteínas bovinas óseas, que resulta similar a la estructura del hueso humano, y que tiene la habilidad de mejorar la estructura ósea (Wetzel y cols). La combinación de este hueso con la regeneración tisular guiada es una terapia efectiva para defectos óseos y en furcas ( Hutchens, Camargo y cols). La aplicación de PRP en la zona de intervención aumenta la concentración de plaquetas más de un 338% (Marx y cols) Cuando clínicamente se aplica PRP combinado con autoinjertos se ha visto que la promoción de hueso maduro se incrementa de 1,62 a 2,16 veces más que en aquellos defectos tratados únicamente con autoinjerto después de 6 meses de la cirugía (Marx y cols). La combinación de PRP, RTG y BPBM resultó efectiva en la terapia de regeneración periodontal, en el aumento de la inserción clínica y en el relleno de los defectos óseos (De Obarrio y cols, Camargo y cols) Wilfang y cols. realizaron un análisis sobre diferentes sustitutos óseos (Colloss, Cerasorb y Bio-Oss) en presencia y ausencia de PRP. En ningún caso la aplicación de PRP demostró aumento significativo de la formación de nuevo tejido óseo, en comparación con los casos controles. De los tres materiales empleados, el que mayor reosificación obtuvo a las dos semanas, fue el Colloss (53.1%) frente al Bio-Oss (43,1%) y al Cerasorb (31,8%). A las doce semanas del estudio, el nivel de osificación fue parecido en todos los grupos. El uso de PRP ofrece un uso potencial junto con materiales autógenos, materiales de aloinjerto y materiales de xenoinjerto en cirugía reconstructiva mediante implantes en el ámbito oral y maxilofacial. Diversos autores sugieren que la suma del PRP a los materiales de injertos pueden potenciar la osteoconducción (Kim y cols). CONCLUSIONES El plasma rico en plaqueta ha sido demostrado por varios autores como un método eficiente para aumentar la formación de tejido ósea sólo o en combinación con otros materiales de injerto, siendo cuestionado por otros autores. El manejo del PRP, así como los protocolos de extracción, centrifugación y agregación y activación de las plaquetas son temas primordiales en los que el clínico tiene que dar especial importancia. El PRP no demuestra tener tantos beneficios como en principio se esperaba en los primeros estudios. Usando hueso autólogo, se ha visto que el PRP no aporta un beneficio significatico, al igual que con el hueso liofilizado, dónde se ha visto que incluso puede causar efectos adversos. Es un método terapéutico que no precisa de mucho tiempo de obtención y que lo puede realizar el clínico en el gabinete el mismo día de la cirugía. Se necesitan más estudios para valorar la validez del PRP, así como estudios para evaluar su fiabilidad a largo tiempo. BIBLIOGRAFÍA 1. Carlo Maiorana, Luciana Sommariva, Paolo Brivio, Davide Sigurta, Franco Santoro; Aumento del seno maxilar con hueso bovino anorganico (Bio-Oss) y plasma autólogo rico en plaquetas: Estudios clínicos e histológicos preliminares. Revista Internacional de Odontología Restauradora y Periodoncia (239-247) 2. Eduardo Anitua, MD,DDs; Plasma Rich in Growth Factors. Preliminary Results of Use in the Preparation of Future Sites for implants; The international Journal of Oral and Maxillofacial Implants 1999;529-535. 3. Marcelo Carmelo, Marc L. Nevins, DMD, MMSc, Robert K. Schenk, MD, Prof Dr Med, Samuel E. Lynch, DMD, DMSc, Myron Nevins, DDS. Regeneración periodontal en bifurcaciónes de clase II en seres Humanos mediante el uso de factor de crecimiento plaquetario humano recombinante purificado-BB (rhPDGF-BB) y aloinjerto óseo. 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