Los implantes de titanio se han usado durante muchos años con éxito a largo plazo en la rehabilitación de pacientes total y parcialmente edéntulos. El sistema de Bränemark se inicio hace más de 35 años, y se hizo hincapié en el principio de osteointegración, o el anclaje directo de un implante por la formación de tejido óseo alrededor del implante sin el crecimiento de tejido fibroso en la interfase hueso-implante”. Esta metodología implantológica proporciono, no sólo una base científica para la estabilidad del implante, sino que también un éxito clínico predecible a largo plazo, además de la diferencia fundamental entre este concepto y la fibrointegración, que consiste en que los resultados se aplican desde el primer año. Dos factores han hecho aumentar las exigencias estéticas de los implantes colocados en la actualidad, uno de ellos es debido a la excelente estabilidad y osteointegración que están obtenido con los materiales y técnicas de hoy en día, que como ya hemos dicho, hace que nuestras rehabilitaciones implantológicas se mantengan en el tiempo sin grandes complicaciones, y la otra razón es la gran atención que ha recibido la estética en la última década, esencialmente en respuesta a las demandas de los pacientes, quienes vienen a la consulta en busca de tratamientos funcionales y estéticos. El manejo de los tejidos blandos y con ello el mantenimiento de la papila interdental se ha convertido en una de las disciplinas más importantes, y en ocasiones, más difíciles para la obtención de una perfecta integración de la nueva restauración. La papila interdental fue descrita por primera vez por Cohen en 1929, y se ha descubierto que tiene una fisiología muy complicada, y que no sólo actúa como una barrera protegiendo estructuras dentales, sino que su conservación es una piedra angular en nuestros tratamientos, ya que su pérdida conlleva la aparición de los triángulos negros tan poco deseados por los pacientes, así como también puede causar problemas funcionales, fonéticos y estéticos. Los tratamientos implantológicos que requieren más estética, son aquellos implantes unitarios que reponen un diente en el sextante anterior, sobre todo el del central como es de suponer, ya que gran parte de la atención se centra en él. Estética en la implantología actual. El diccionario define la estética como la ciencia de la belleza en la naturaleza. En implantología trabajamos con la naturaleza humana y con el arte de nuestro tratamiento, debiendo conseguir que el resultado sea el más estético. El ojo humano puede ver composiciones de cosas las cuales distingue por contraste. Estos contrastes son los que van a darnos diferentes estéticas. Rufenach hace la siguiente división: • Composición dental • Composición dento-facial • Composición facial El criterio de conocer, antes de empezar un tratamiento, si seremos capaces de crear corregir o imitar una estética, es una de las cuestiones más difíciles en implantología. Para hacer el diagnóstico estético inicial valoraremos fundamentalmente dos cosas: 1- Estética facial La pérdida de los dientes provoca una serie de cambios en la estética facial que debemos conocer, como por ejemplo: la pérdida de hueso alveolar, contracción del músculo buccinador, contracción del orbicular de los labios y la cortina facial cae verticalmente. Sin embargo, existen rasgos anatómicos que no varían, como el borde inferior de la órbita, el hueso malar, el arco zigomático y el borde inferior de la mandíbula. Existen unas guías estéticas de lo que llamaríamos la “normalidad”, que nos sirven para buscar un objetivo de tratamiento como son el ángulo de los labios (entre 90 y 120 grados), el surco nasolabial y dentolabial (debemos procurar que sean lo menos pronunciado posible para conseguir una estética joven), y el ángulo nasolabial (90 grados aproximadamente). Cuando realizamos una rehabilitación completa del arco superior, debemos decidir cuál de estas pérdidas vamos a conseguir recuperar simplemente con implantes y una prótesis fija sobre ellos, o vamos a necesitar una sobredentadura para recuperar el volumen de la cortina facial, disminuir el surco nasolabial.., o bien si este volumen será recuperado mejor mediante las técnicas de cirugía ósea avanzada o cirugía mucogingival con injerto de tejido conectivo. 2- La sonrisa: La sonrisa es una forma de comunicación humana, que transmite una imagen positiva a los demás y a nosotros mismos. Muchos pacientes no sonríen porque saben que al sonreir, enseñan los defectos de su boca. Es por eso fundamental que valoremos la sonrisa denuestros pacientes, en ella será donde en muchos casos se varán nuestros errores. Pero no es sólo importante la sonrisa, también lo es estudiar la cantidad de estructura dentaria que muestra el paciente en reposo o al hablar. Hay un estudio de Vig y Brudo que describe la evolución con la edad de la exposición de los incisivos inferiores y superiores: se pasa de exponer a los 30 años 3mm de los incisivos inferiores y 0.5 mm de los inferiores, a los 70 años dond casi no exponemos los su`periores y por el contrario exponemos 3 mm de los inferiores. Esta evolución es útil en las prótesis sobre implantes, porque en muchas ocasiones debemos crearlo todo nuevo, y jugando con estos valores podemos rejuvenecer a un paciente. Normalmente los componentes dentales son los que nos han enseñado a tratar, y lo sabemos hacer de forma rutinaria: los componentes gingivales se olvidan muchas veces, y los faciales casi siempre. Éste sería un resumen de los principios más importantes que se utilizan en las restauraciones estéticas implantosoportadas. Diagnosticando previamente al tratamiento cuál de ellas vamos a modificar y cual no, podremos controlar mejor los resultados. Si lo tenemos en cuenta, va a facilitarnos mucho nuestro trabajo. Los componentes de la sonrisa son los siguientes: La línea del labio superior marcará la cantidad de diente y encía que se muestra al sonreír. Lo ideal es 1 ó 2 mm por encima del margen gingival de los incisivos. La línea de sonrisa es la curvatura que siguen los bordes incisales de los incisivos superiores. Lo ideal es que esta curvatura vaya paralela al borde superior del labio inferior Los espacios negativos son los espacios negros que deben haber a nivel de las comisuras, donde idealmente deberían dejar de verse tanto la línea de sonrisa como el plano oclusal. La curvatura del borde inferior del labio superior clásicamente se ha visto que lo ideal era mantenerla casi recta, pero los conceptos estéticos de este labio están cambiando últimamente con la cirugía plástica y la moda. La línea gingival será la línea que unirá los márgenes gingivales de los dientes superiores. Se considera estéticamente correcta cuando los márgenes de los incisivos laterales están 1 ó 2 mm por debajo de la línea que une los márgenes gingivales de los centrales y los caninos. Los tratamientos con prótesis sobre implantes, a nivel práctico, y con el fin clasificar a los pacientes según sus necesidades, se dividen en tres tipos en función de los componentes que tenemos que respetar o cambiar. Las restauraciones tipo 1, serán aquellas en las que sólo modificamos los componentes dentales, porque los demás o son los correctos o no podemos modificarlos, y debemos limitarnos a incorporar nuestra restauración diente de una composición determinada. Las restauraciones tipo 2, son aquellas en las que trabajamos los componentes de la sonrisa y los modificamos, pero no los creamos en su totalidad, sino que imitamos la parte de la sonrisa que es correcta; éstos son los más difíciles de tratar, pues estas imitación de tejidos duros y blandos a veces es muy compleja. En otras ocasiones el estudio de estos casos nos permite adecuar una línea gingival de la sonrisa del paciente y definir la altura a al que debemos colocar los implantes. Cuando colocamos implantes debemos observar a que altura queremos la línea gingival para colocarlo adecuadamente y valorar, sobre todo en pacientes jóvenes, si el margen gingival ya está definitivamente en su sitio o estamos ante un defecto de la erupción secundario a una falsa retracción gingival. La restauraciones tipo 3 son los casos en los que debemos crearlo todo, componentes faciales dentales y gingivales, son los casos de arcada completa. Hay ocasiones en las que lo creamos todo a partir de una prótesis completa ideal estéticamente. Otras veces hacemos que el diagnóstico estético y el plan de tratamiento a través de prótesis provisionales dentosoportadas. Factores para la existencia de la papila: La posición correcta del implante es uno de los factores clave, junto con el establecimiento del volumen óptimo de tejidos duros y blandos. La posición óptimas del implante se encuentra en el centro del diente a sustituir, de 1.5 a 2 mm más hacia palatino que el perfil que se espera que sobresalga por vestibular, a nivel del margen gingival de la corona (Grunder y cols.) Lo que es más difícil de definir, es la cantidad de tejidos duros y blandos alrededor de la cabeza del implante que pueda garantizar la presencia de una papila interproximal y de un margen mucoso estable, desde un punto de vista estético, con el paso del tiempo Ochsenbein1 (1986) describió la posición de la papila en relación con el hueso radicular, y lo llamó “arquitectura positiva”. Esta situación se refiere cuando la cresta ósea persigue la forma de la unión amelocementaria, tiene un contorno festoneado y el hueso interproximal se sitúa más coronal que el radicular. En las regiones anteriores de la dentadura, la papila tiene forma piramidal, mientras que en las zonas posteriores tiene una forma más aplanada en sentido vestíbulo-lingual. Esto se debe a que en las regiones premolar/molar los dientes tienen superficie de contacto, no puntos de contacto. Como la papila interdentaria tiene una forma acorde con el contorno de las superficies de contacto, en éstas zonas se establece una concavidad “col”. Así, las papilas en las zonas premolar/molar suelen tener una porción vestibular y otra palatina o lingual separadas por la región del col. La región del col está cubierta por un epitelio delgado no queratinizado. Gargiolo y cols2 (1961) midió la distancia que existía entre el límite amelocementario y el hueso y concluyó una media de 2mm. Cuando los autores profundizaron en las diferencias que existían en el hueso festoneado de la parte vestibular a la parte interproximal se describió un rango de 1.01-3.10. Se creó entonces la hipótesis de que la discrepancia de 1.5mm que existía, podía ser un factor predecible para la aparición de papila, aunque no podía explicar su presencia (Spear3). Siguiendo este concepto, era evidente que los tejidos blandos jugaban un rol muy importante en el establecimiento de la papila. Del concepto de anchura biológica, que en los dientes naturales, es definida como la distancia que existe entre el fondo del surco gingival y la cresta alveolar, sabemos que este espacio está ocupado por fibras gingivales, hemidesmosomas y tejido conectivo en contacto directo con los tejidos dentarios. Cuando se compara la profundidad de los tejidos dentogingivales entre las diferentes superficies del diente, Vacek y cols4. encontraron que no existían grandes diferencias entre las distintas localizaciones (mesial, distal, vestibular y palatino o lingual). Así, la mera existencia de un valor constante de 2 mm de tejido gingival por encima de la cresta alveolar puede explicar los 5 mm de altura de encía festoneada encontrada en la papila interdental.(Tarnow y cols5; Salama y cols6) Otros autores (Becker y cols7) midieron la altura que había entre la cresta alveolar al hueso interproximal, y encontraron diferencias significativas entre individuos. Los autores enfatizaron en el concepto de que una encía más festoneada tiene un nivel de hueso interdental más alto comparado con una encía con festón más aplanado (4.1 contra 2.1 mm) El concepto de anchura biológica ha sido también aplicado a los implantes, con un epitelio de unión de aproximadamente 2 mm (Cochran8). Al colocarse los implantes casi siempre por debajo de la cresta ósea interplantaria, esto hace que la localización de la plataforma interdentaria se encuentre en el espacio de la anchura biológica subcrestal, lo que difiere mucho con un diente natural, que lo tiene siempre supracrestal. He aquí la carencia de tejidos que existe en la cresta entre un diente natural, un implante y dos implantes consecutivos. De este modo es obvio que existe otro factor clave a parte del nivel óseo que influye en la ausencia/presencia de la papila. Se le dio especial importancia a la presencia de los tejidos de unión del diente y al volumen gingival para la existencia de papila. Tarnow y cols5. examinaron la existencia de papila en los humanos. Hallaron que la distancia entre el punto de contacto y el hueso alveolar era un factor clave que podía determinar con seguridad la existencia de papila en las restauraciones. Así, concluyeron que si la distancia era de 5 mm o menos, la papila estaría presente en el 98% de los casos, mientras que si era de 6mm estaría en el 56% de los casos y un 27% si la distancia era de 7mm. Una diferencia positiva de hueso fue notada entre diente y diente, cuya función es la de mantener la integridad de la papila dental. Aquellos dientes con raíces próximas (menos de 0.5 mm) tienen un hueso muy fino. (Heins & Wieder9) Éste hueso tan fino tiene un gran riesgo de reabsorción, disminuyendo el hueso interproximal, y con ello perdiendo la integridad de la papila. Tal estudió la relación entre las distancias de raíces de dientes adyacentes y la prevalencia de defectos óseos, concluyendo que sólo cuando las distancias eran mayores o iguales a 3.1 mm, el defecto se podría notar. Con ésta conclusión es fácil mantener el hueso interproximal que posibilita la existencia de la papila, únicamente hay que tener en cuenta la distancia de 3mm entre raíces dentales. Por otra parte Salama sugirió que cuando la proximidad de las raíces va ha ser mayor, el paralelismo de las raíces usando fuerzas ortodóncicas puede ser un tratamiento muy eficaz en beneficio de la estructura interproximal. Al igual que en los dientes naturales, la reabsorción del hueso inter-implantario, conlleva a una pérdida de las papilas. La dificultad aparece cuando se quiere mantener o crear esa papila entre dos implantes. Choquet & Hermans10 investigaron la ausencia/presencia de papila entre un diente natural y un implante, para determinar la relación que existía entre la distancia de la cresta alveolar y el punto de contacto. Cuando la distancia era menor de 5 mm, la papila estaba presente en el 100% de los casos, y en menos del 50% de los casos si era mayor de 5 mm. Como hemos visto la ausencia o presencia de la papila depende de varios factores como son la altura de la cresta alveolar, la dimensión del espacio interproximal tanto de forma vertical como horizontal, en tipo de encía y el tamaño y forma del punto de contacto. Pero también debemos de tener en cuenta otras medidas biológicas como son la distancia ideal entre un diente natural y un implante. Adell y cols11. vieron que para una osteointegración óptima y para disminuir el riesgo del daño al diente adyacente (ligamento periodontal fundamentalmente), la distancia debería de ser entre 1.25 y 1.5 mm. Esto está basado fundamentalmente en la anchura del ligamento periodontal del diente, aunque cómo no, también debemos tener en cuenta el mantenimiento integral de la papila (Saadoun y cols12). Si no se mantiene esta distancia mínima, la inserción por el lado dentario sufrirá reabsorción, lo que a su vez, originará una reducción o pérdida de la papila interproximal (Esposito y cols13). Cuanto más apical se encuentra situado el implante, mayor ha de ser la distancia entre el diente y el implante, debido a la forma triangular de la pérdida ósea. Si la distancia entre dos implantes es inferior a 3 mm, se espera que el nivel del hueso interproximal sea más apical que el hombro del implante, y de este modo muestre una papila reducida o inexistente. Una distancia de 3 mm entre dos implantes dará lugar a una altura del hueso interproximal a nivel del hombro del implante, en la mayoría de los casos. Esta situación, en especial en los casos con un festoneado importante, dará lugar a un déficit de la papila, ya que, en dichos casos, el hombro del implante se sitúa habitualmente más hacia apical que la inserción ósea de los dientes adyacentes. Únicamente en el caso de que la distancia entre los implantes sea mayor de 3 mm, puede mantenerse el pico de hueso interproximal por encima del hombre implantario. Cuanto más hacia apical se sitúan los implantes, mayor ha de ser la distancia entre implantes, debido a la forma triangular de la pérdida de hueso. Por desgracia, con frecuencia no es posible establecer la distancia entre dos implantes en la zona estética, debido a la falta de espacio (Grunder y cols.14) Por tanto, la existencia de 3mm de hueso entre implantes es necesaria para el adecuado mantenimiento de la papila. Cuando la distancia es menor, la pérdida de hueso es de 1.04 mm, mientras que sólo se pierde 0.45 cuando esta distancia aumenta hasta más de 3 mm. (Tarnow y cols15) VALORACIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS La clave para una sonrisa estéticamente agradable es el apropiado manejo y evaluación de los tejidos blandos alrededor de los dientes o implantes. Un contorno estético de los tejidos blandos se puede describir como una línea armónicamente festoneada evitando los cambios bruscos de la longitud de la corona clínica entre dientes adyacentes, una mucosa bucal convexa con un suficiente grosor y con una papila adecuada (Ono y cols16). La forma o el contorno de la encía es muy variable y depende de la localización y tamaño de la zona interproximal, del volumen de este espacio y del tamaño y forma del diente en la arcada. Bergstrom17 (1984) investigó las características topográficas dentro de la encía de la papila entre los incisivos centrales superiores y los laterales en adultos jóvenes y saludables. El autor describió la longitud de la papila desde su base hasta el punto de contacto en relación con la longitud del incisivo central. Encontraron un ratio de 0.5 indicando que una papila sana alcanza la mitad del borde incisal del incisivo maxilar. Cuando el área de la papila se medía en relación con la superficie labial del incisivo lateral, el ratio disminuía a 0.25, indicando que la superficie de la paila bajo condiciones óptimas ocupaba un cuarto de la superficie labial de dicho diente. El espesor natural del tejido conjuntivo que cubre los implantes ( por vestibular), se halla dentro de un intervalo estrecho entre 2.8 y 3.8 mm (Berglundh y col18; Abrahamsson y col19; Cochran y col8). La altura de los tejidos blandos interproximales entre los dientes naturales, así como entre un diente natural y un implante, oscila entre 3.5 y 5 mm (Van der Velden y col20; Kois y col21; Grunder y col14; Kan y col22). No se conocen, desde un punto de vista científico, las dimensiones de los tejidos blandos situados entre los implantes, pero parecen ser similares. Cuando la forma del diente entra en consideración, la forma cuadrada puede favorecer en cierta medida el resultado estético frente a dientes con formas más triangulares u ovoides, debido a la longitud del contacto interproximal y su consecuente pérdida de la cantidad de espacio que tendría que rellenar la papila (Kois23). Una forma más triangular del diente, da lugar a una posición más incisal del punto de contacto, con el elevado riesgo que esto conlleva de recesiones gingivales, que pueden crear la presencia de los triángulos negros. La posición de la encía interproximal ilustra el nivel a la que se encuentra el diente unido a la encía. El festón gingival ha sido catalogado como plano, festoneado y pronunciada acorde con la anatomía ósea (Becker y cols7). Aquellos dientes que posean un margen gingival libre localizado más apical que lo ideal, y que tengan un festón plano, pueden presentar una situación comprometida después de la extracción. De acuerdo con Salama & Salama24 (1993), estos dientes se pueden beneficiar de la extrusión ortodóncica, cuando el hueso de soporte interproximal sigue la extrusión del diente y proporciona soporte para la papila. Kois divide los biotipos gingivales en dos: Biotipo gingival grueso, que implica un mayor tejido fibrótico, más vascularizado y unos tejidos duros subyacentes más gruesos, que significa una mayor resistencia a la recesión y en ocasiones a la formación de bolsa periodontal en presencia de ataque bacteriano. Biotipo gingival fino que tiene menos soporte óseo subyacente y menos aporte sanguíneo, cuya predisposición a la recesión y a la formación de bolsa periodontal es mayor. Casos marcadamente festoneados con encía con tendencia a desmenuzarse, requieren especial atención, extracciones dentarias atraumáticas y colocación de implantes sin colgajos, lo que es ventajoso, porque minimiza la pérdida de hueso y la retracción gingival (Garber y col25). El mantenimiento del hueso de la parte vestibular es también muy importante para prevenir futuras dehiscencias y recesiones implícitas alrededor de los implantes. Los dientes posicionados muy hacia vestibular, frecuentemente dan como resultado un grosor muy fino de hueso, o incluso sin hueso, lo que crea un colapso en la arquitectura gingival después de la extracción. Spray y cols.26 examinaron la relación entre la cantidad de pérdida de hueso que existía y el grosor de tabla ósea vestibular. Los autores concluyeron que 2 mm es el grosor crítico mínimo para la integridad de la dentición por vestibular. En la restauración mediante un implante unitario, para evitar la pérdida ósea en sentido vestibulolingual, debe existir un espesor de al menos 2 mm, y preferiblemente de 4 mm (Spray y cols). Si no se dispone de esta cantidad de hueso, se perderá parte de la tabla vestibular después de la remodelación, lo que tendrá como consecuencia un alto riesgo de recesión del tejido blando. Dicha pérdida importante de hueso por vestibular de la cabeza implantaria no existe normalmente, y ha de crearse con procedimientos de aumento en casi todos los casos con demandas estéticas. Esto significa que, incluso en el caso de que un implante se sitúe en el hueso existente sin dejar ninguna rosca expuesta, aún será necesario un aumento del hueso. A la vista de las situaciones descritas anteriormente, es deseable evitar la reabsorción vertical y horizontal de hueso. Una de las soluciones requiere el empleo de un diseño implantario en el que el hombro siga el nivel natural del hueso de forma circunferencial, a una distancia de cerca de 1.5 mm por encima del nivel óseo, es decir, el implante festoneado (Espósito y cols27). Este implante se diseña, principalmente, para evitar la pérdida de hueso en la zona interimplantaria (zona papilar). Los resultados a largo plazo tendrán que demostrar que el hueso entre dos implantes festoneados situados a una distancia de 3 mm o menor no se reabsorbe con el tiempo. La desventaja de tal diseño es la posible exposición del collar implantario si se presenta la reabsorción ósea en cualquier caso. Otra solución implica la concepción de desvío de plataforma, que parece ser la más prometedora. Se basa en la observación de que cuando se aleja del hueso en dirección horizontal a la interfase entre el hombro y el pilar implantarios, no se produce la reabsorción del hueso. Esto podría ser el resultado de distanciar la microhendidura contaminada respecto al hueso. Hasta ahora, esta hipótesis se apoya sólo en la experiencia clínica de varios años, pero no en estudios científicos. La desventaja de esta concepción es el hecho de que , si han de utilizarse pilares de tamaño normal, han de situarse implantes de mayor tamaño, lo cual no es posible en muchas situaciones clínicas. En lugar de ello, si se emplearan implantes de tamaño mediano serían necesarios unos implantes pequeños. Por ejemplo en el caso de sustitución de un incisivo central, esto podría comprometer el perfil de emergencia. La concepción de desvío de plataforma permite mantener la altura ósea alrededor de los implantes, y utilizar todavía, desde un punto de vista protésico, todo el espacio por debajo del nivel del hueso, lo que no es posible con los implantes festoneados A fin de valorar los progresivos grados de pérdida o regeneración de la papila interdentaria o interimplantaria, se han propuesto diversas clasificaciones. Nordland & Tarnow28 (1998) desarollaron una clasificación para la pérdida de la altura de la papila, que usa unos puntos de referencia por vestibular e interproximal de la unión amelocementinaria del diente natural y del contacto interdental adyacente. Pérdida de papila de clase I: el borde de la papila se encuentra entre el punto de contacto y la unión amelocementinaria. Pérdida de papila de clase II: la presencia del borde de la papila se encuentra apical a la unión amelocementaria interproximal, y coronal a la misma unión pero por vestibular. Pérdida de papila de clase III: la papila se encuentra por debajo de la unión amelocementaria. Esta clasificación puede ser importante para aquellos clínicos que quieran evaluar el éxito de diferentes tratamientos para aumentar la estética de los tejidos blandos. Jemt29 (1997), por otra parte, desarrolló un índice de recesión y regeneración del contorno de la papila alrededor de los implantes unitarios. El sistema designa cinco diferentes niveles de cantidad de papila presente, la que se mide desde una línea de referencia que pasa a través de la curva más alta de la encía de la restauración del implante en la parte vestibular y la unión del diente permanente. • Una puntuación de 0 se asigna cuando no existe papila. • Una puntuación de 1 se valora para aquellas papilas que no lleguen a la mitad de su longitud. • La puntuación de 2 se usa para la papilas que por lo menos tengan la mitad de la altura máxima, pero que cubre el punto de contacto. • La puntuación 3 es para las papilas que rellenan por completo el espacio interproximal. • Para papilas hiperplásicas que sobre rellenan el espacio se designa la puntuación de 4. El Índice de Presencia de Papila presentado por Cardaropoli y cols30, se basa en la relación entre las posiciones de la papila, la unión amelocemantaria (UAC) y los dientes adyacentes. • Se toma una puntuación 1 del Índice de Presencia de Papila (IPP 1) cuando la papila está presente por completo, y se extiende coronalmente hasta el punto de contacto para rellenar completamente la tronera interproximal. Esta papila se encuentra al mismo nivel que las papilas adyacentes. • La puntuación de 2 (IPP 2) describe una papila que no se encuentra en su totalidad y queda apical al punto de contacto. Esta papila no se halla al mismo nivel que las papilas adyacentes, y la tronera no está completamente llena, aunque la UAC interproximal aún no es visible. • Tanto las puntuaciones IPP 1 como IPP 2 pueden complicarse ante la presencia de recesión gingival por vestibular clasificada como IPP 1r y IPP 2r. • La puntuación 3 (IPP 3) se refiere a la situación en la que la papila se desplaza más hacia apical y se vuelve visible la UAC interproximal (UACi). Esta formación es compatible con una gran cantidad de recesión de los tejidos blandos interdentales. • La puntuación de 4 (IPP 4) describe la situación en la que la papila subyace apical a la UACi y a la UAC vestibular (UACv). La recesión del tejido blando interproximal se presenta junto con recesión de la encía vestibular, y la estética del paciente queda comprometida de forma crucial Soporte de hueso para la preservación del altura papilar: La presencia de hueso es el factor determinante del contorno de los tejidos blandos. Por ello, los clínicos deben mostrar su foco de interés, claramente, hacia el volumen de hueso necesario para conseguir resultados estéticos ideales. Cuando se tiene en cuenta la situación de un implante próximo a un diente, la presencia de la papila queda determinada, principalmente, por la inserción ósea en el lado dentario (Grunder y col31, Salama & Salama6), mientras que la presencia de una papila entre dos implantes depende de la cantidad de hueso existente en la zona interproximal. Si existe suficiente volumen de tejido blando, puede aumentarse su altura mediante la aplicación de presión por interproximal, aunque sólo pueden esperarse pequeñas mejoras (Grunder y col). En este contexto es importante tener en cuenta que se produce cierta cantidad de reabsorción ósea alrededor de los implantes, tan pronto como el implante entre en contacto con el medio ambiente oral. Como promedio, el primer contacto entre hueso e implante se encuentra a 1.5-2 mm por debajo del hombro del implante poco después de la exposición del mismo. Esta reabsorción de hueso no sólo se produce en dirección vertical, sino también horizontal, tal como señaló Tarnow y cols. La pérdida media de hueso en sentido horizontal es de 1.3-1.4 mm. Teniendo estos datos en mente, puede describirse la relación tridimensional ideal entre hueso e implante. Cuando un diente es extraído atraumáticamente, se han desarrollado diversas técnicas para el aumento de hueso de la cavidad, y este espacio es mantenido por sustitutos óseos con o sin membrana. Estas técnicas modernas se centran en la regeneración de la cresta alveolar mientras se mantienen los tejidos blandos de alrededor. Iasella32 (2003) evaluó la reabsorción horizontal y vertical de 24 pacientes según fuera extracción sólo, o usando técnicas de preservación de cresta alveolar usando FDBA (tetracycline hydrated freeze-dried bone allograft) y membranas de colágeno. Ambos grupos sufrieron pérdida de hueso de la cresta alveolar, aunque se notó una mejora en la cresta de la preservación. La mayoría de la reabsorción ocurrió desde bucal y en las zonas maxilares. Si se observan los cambios verticales, vemos que se ha ganado 1.3 mm de altura media de hueso en el grupo de preservación, comparado con la pérdida de 0.9 mm de hueso en el grupo al que sólo se le hizo la extracción, por lo que estaríamos hablando de una diferencia de 2.2 mm entre ambos grupos. Controlar y preservar los tejidos duros puede ayudar a mejorar posteriormente los tejidos blandos, con esto se puede decir que cuando se colocan implantes en zonas con poco hueso está indicado utilizar procedimientos como estos para posteriormente obtener unos resultados estéticos óptimos. Preservar la altura de la papila se puede conseguir por vía de la extrusión ortodóncica, la que ayuda a incrementar la altura del hueso vertical en las zonas interproximales donde se preservan los tejidos blandos (papila interdental) Salama & Salama24 (1993) recomendaron la técnica de erupción forzada lenta para hacer avanzar el aparato de inserción periodontal incluyendo el hueso alveolar más hacia coronal para la corrección de las discrepancias de los tejidos duros y blandos. La regeneración ósea guiada o el aumento de hueso para crear volumen de hueso que es necesario para soportar la papila también ha sido recomendado por diversos autores. En función de las distintas situaciones clínicas, las distancias entre el punto de contacto a el hueso alveolar para conseguir la aparición de la papila, varían. Por lo tanto las distancias máximas que pueden existir para que halla papila en el 100% de los casos son las siguientes: • Entre dientes: 5mm • Entre diente e implante: 4.5mm • Entre implantes: 4.5 mm • Entre implante y puente: 3.5 mm Aunque se han conseguidos buenos resultados reemplazando dientes individuales con implantes osteointegrados, la extracción simultánea de varios dientes adyacentes en la región anterior del maxilar superior suele provocar un aplanamiento del festón óseo interproximal, lo que da lugar a unas restauraciones implantológicas alargadas con pérdida y/o compromiso de las papilas interimplantarias. Aunque se han propuesto diversas técnicas para aumentar los tejidos duros y blandos y corregir la pérdida papilar, plantean muchas dificultades técnicas y a menudo proporcionan resultados impredecibles (Beagle33; Jemt34; Nemcovsky y cols35; Palacci36; Sharpiro37). Por consiguiente, el mejor medio para recuperar la papila consiste en prevenir su pérdida y la pérdida del hueso subyacente tras la extracción dental Una forma de resolver esta situación consiste en realizar varias reposiciones dentales individuales mediante la inserción inmediata de implantes alternos y sus correspondientes restauraciones provisionales, unos tras el período de cicatrización y osteointegración de los otros. De este modo, se puede mantener siempre el hueso proximal a un lado del implante mientras cicatriza el otro lado. Al mismo tiempo, se puede usar el diente que queda a modo de guía para la inserción del implante y la restauración provisional del otro diente, algo imposible si se restauran ambos dientes a la vez. Con esta técnica se evita además la extracción simultánea de varios dientes adyacentes, lo que comprometería la integridad y estabilidad del hueso y la papila interproximales. Si fallan más de dos dientes, durante la primera intervención se podría actuar sobre dos o más dientes no contiguos para aplicar el método alterno sin prolongar la duración del tratamiento. Respuesta del tejido óseo a la presencia de implantes dentales cargados de forma inmediata. Los patrones de cicatrización ósea que tienen lugar durante la osteointegración de un implante libre de carga coincidía, según diversos estudios experimentales, con los descritos clásicamente en los procesos de reparación ósea de diferentes tipos de defectos, como es el caso de los alveolos postextracción (Berglund y cols38; Cardaropoli y cols39). Sin embargo, poco o nada se sabía de lo que ocurría si se sometía a los implantes a carga inmediata o precoz, sin respetar la fase clásica libre de función, existiendo múltiples interrogantes sobre los mecanismos biológicos íntimos que intervenían en la cicatrización ósea periimplantaria en tales condiciones. Pronto comenzaron a aparecer estudios experimentales que trataban de esclarecer los procesos biológicos y celulares que sucedían alrededor de los implantes de carga inmediata, comparándolos con lo que se conocían sobre el comportamiento óseo alrededor de los implantes de carga diferida o sobre la cicatrización ósea tras un defecto o una fractura. Estas líneas de investigación abarcaban por un lado estudios experimentales sobre modelos animales, y por otro, trabajos de investigación realizados directamente en seres humanos. Centrándonos en los estudios sobre modelo humano, podemos encontrar ya en 1993 un estudio de Piatelli y cols40, donde analizaron un implante retirado por fractura a un paciente trás 7 años de función, que había sido cargado a la semana de su implantación, encontrando que el hueso periimplantario era compacto laminar, con múltiples canales haversianos, arrojando el estudio histomorfométrico un contacto hueso implante de 86.69%. Sugiere que el éxito del implante se debería a la colocación en hueso compacto con alta estabilidad primaria, y que la formación de hueso cortical seguirían las leyes de Wolf. Cuatro años más tarde este mismo autor y su equipo analizaron dos implantes cargados inmediatamente y retirados tras 8 y 9 meses de función a un paciente. Su estudio demostró la presencia de hueso maduro, cortical y compacto, alrededor de los implantes con un contacto del 60 al 70%. Afirmó que la carga inmediata puede usarse en casos selectos con hueso de buena calidad y con implantes tipo tornillo y de superficies rugosas tipo TPS. En la misma línea de los estudios anteriores se encuentra el de Testori y cols41, quienes analizaron dos implantes cargados inmediatamente y retirados 4 meses de función en un paciente. La osteogénesis y la remodelación ósea sobre la superficie de los implantes no fue dificultada por la carga inmediata, mostrando el estudio histomorfométrico un contacto hueso–implante entre el 78 y el 85%. En 2002, este autor realizó un estudio similar sobre un implante cargado inmediatamente y retirado a los dos meses, junto con dos implantes que se mantenían sumergidos. Al ser analizados, se encuentra que los tres implantes estaban osteointegrados, pero que el contacto entre hueso–implante era mucho mayor en la cargado de forma inmediata que en los sumergidos (64.2% frente a 38.9%). Un nuevo TC escáner volumétrico fue utilizado en el estudio de Barone y cols42 para evaluar la densidad ósea alrededor de implantes cargados inmediatamente, en comparación con implantes sin carga. Para ello insertan 12 implantes de los que se cargan 6 de forma inmediata y dejan el resto sin cargar, evaluándolos a los 12 meses. La tasa de éxito fue del 100%, siendo la media del perfil densitométrico más alta y estadísticamente significativa en los cargados inmediatamente que en los controles. Todo lo anterior sugiere que, no sólo la carga inmediata no interfiere con la normal osteointgración de los implantes, sino que algunos estudios llegan incluso a concluir que la función inmediata en condiciones adecuadas puede tener la capacidad de aumentar la osificación del hueso alveolar alrededor de los implantes obteniéndose así una osteointegarción más favorable (Ko y cols43; Romanos y cols44; Misch y cols45). Lógicamente será fundamental conocer cuales son esas circunstancias en las que la función inmediata puede ejercer un efecto beneficioso en la cicatrización ósea periimplantaria a la hora de elaborar protocolos clínicos de carga precoz o inmediata. Factores quirúrgicos: Durante el acto quirúgico, el conseguir la estabilidad primaria en le momento de la inserción de los implantes es un objetivo primordial para la mayoría de los autores en el caso de carga inmediata, al lograrse una limitación de los micromovimientos en la interfase, y por tanto, una cicatrización óptima sin riesgo de fibrointegración (Spiekermann y cols46; Tarnow y cols47). De hecho hay autores que sugieren que si se consigue la estabilidad primaria y un adecuado plan de tratamiento protésico, la carga funcional inmediata puede realizarse, mientras que en aquellos casos en los que el implante no quede estable tras su inserción, será más aconsejable esperar un tiempo de cicatrización antes de cargarlo. El análisis de la frecuencia mediante resonancia puede ayudar a la hora de decidir se existe suficiente estabilidad primaria como para someter al implante a función inmediata o si es preferible realizar un tratamiento en dos fases, si bien son necesarios estudios que delimiten su utilidad y determinen su fiabilidad. Factores óseos: La mayor parte de los autores que recomiendan la carga inmediata, lo hacen en la zona anterior de la mandíbul, donde existe normalmente una buena cantidad ósea y se consigue estabilidad primaria con relativa facilidad. Sin embargo cada vez hay más estudios clínicos de carga inmediata que muestran tasas de éxito similares tanto en el maxilar superior como en el inferior (Horiuchi y cols48; Buchs y cols49). De la información obtenida se desprende que la estabilidad primaria quizás sea un factor más importante que la calidad de hueso o la localización anatómica a la hora de de aplicar un protocolo de carga inmediata. Los estudios ya comentados sobre carga inmediata (Piatelli y cols; Romanos y cols; Meyer y cols; Ko y cols...), han demostrado cómo ésta puede ser beneficiosa para el proceso de cicatrización ósea, acelerando la formación de hueso, el proceso de remodelación y por tanto la osteointegración. No obstante se requieren nuevas investigaciones que tengan en cuenta la localización anatómica y la calidad ósea, valorando circunstancias como la posibilidad de que un hueso bien vascularizado soporte y responda mejor a la función inmediata que un hueso cortical excesivamente denso y con una vascularización pobre, siempre y cuando se mantenga el princípio de estabilidad primaria del implante. En cuanto a las superficies del implante, se han demostrado que las superficies rugosas tiene un mejor comportamiento que las lisas, mostrando una mayor cantidad de hueso en contacto con el implante (Piatelli y cols50) Cirugía plástica periodontal El término “cirugía plástica periodontal” se introdujo a finales de los ochenta (Miller y cols51) y consta de un amplio rango de procedimientos destinados a la corrección o eliminación de las deformidades anatómicas, del desarrollo o traumáticas de la encía la mucosa alveolar (Wennström52). Uno de los principales retos estéticos en cirugía plástica se relaciona con la capacidad de reconstruir las papilas perdidas en el segmento anterior del maxilar (McGuirre y cols53; Miller y cols54). La presencia de dicho espacio interdental tiene como resultados problemas estéticos y fonéticos. Las papilas interdentales pueden perderse como resultado de diversas situaciones (Kokich y cols55). La primera es la presencia de un diastema natural en la línea media. Esta situación puede remediarse mediante tratamiento ortodóncico, acercando los dientes entre sí (Nanda y cols56). La divergencia de raíces es otra situación que puede tener como resultado la presencia de un espacio interproximal cuando el punto de contacto entre las dos coronas clínicas se sitúa excesivamente hacia incisal. La ortodoncia también puede corregir dicha situación clínica, alineando las raíces y “comprimiendo” el tejido blando interproximal, creando así una nueva papila. Una corona con tendencia a una forma triangular también puede dar como resultado un espacio interproximal parcial (McGuirre57). Esto ocurre a causa de una discrepancia acentuada en la anchura mesiodistal en el borde incisal y la línea gingival. La remodelación de las coronas clínicas es útil para reducir la abertura interproximal. La pérdida real de una papila interdental previamente existente puede darse como resultado de la progresión de la enfermedad periodontal, o como resultado de procedimientos quirúrgicos periodontales. Tarnow y cols8 sugieren que la pérdida parcial del tejido blando puede darse al realizar el despegamiento quirúrgico del tejido interproximal en zonas en las que la distancia entre el punto de contacto y la cresta del hueso interdental es mayor de 5 mm, por lo que no es infrecuente para el clínico encontrar situaciones en las que la reconstrucción de una papila perdida es deseable. Desafortunadamente, mientras que la ortodoncia y la odontología restauradora son efectivas para mejorar la situación clínica, la reconstrucción quirúrgica de una papila predecible aún no es realidad. Las técnicas quirúrgicas destinadas a corregir el “problema del agujero negro” se han empleado principalmente con injertos epitelizados de encía libre, un curetaje interproximal repetido, o el desplazamiento del tejido palatino interproximal en sentido vestibular (Beagle58; Shapiro59). Si bien se ha conseguido un éxito limitado con estos procedimientos, el principal factor limitante para la supervivencia completa y predecible de estos tejidos injertados es la ausencia de una fuente mínima de aporte sanguíneo (Miller y cols60). Los principios de cicatrización sobre los que se basan los injertos de tejido conjuntivo subepitelial para recubrimiento radicular (Langer y cols61,63; Raetzke y cols62) y el aumento de reborde (aporte sanguíneo doble) han sido aplicados a la reconstrucción de la papila Interdental, lo que aumenta tanto la tasa de éxito como la predecibilidad (Han y cols64) Históricamente la conexión del pilar se ha realizado utilizando la técnica de perforación de tejido o los colgajos de grosor total (Adell y cols65). Estas técnicas son todavía útiles en los procedimientos de conexión de pilar en las situaciones específicas, tales como el tratamiento de la mandíbula edéntula con superestructuras fijas o sobredentaduras. Kenney y cols66, describieron la incisión crestal y los colgajos de espesor total para la conexión del pilar. Este procedimiento permite un mejor acceso al tornillo de cierre y al hueso de anclaje, pero induce alguna tensión en la mucosa alrededor de los pilares después de su adaptación y sutura. Además, este abordaje produce una arquitectura tisular blanda retraída. Moy y cols67. publicaron un informe sobre el ajuste festoneado de colgajos que proporcionó una mejor adaptación del tejido blando al pilar de titanio, pero también una arquitectura casi lineal del tejido blando. Se han descrito otras técnicas( por ejemplo Israelsson y Plemons 199368, Hertel y cols 199469). Sin embargo, ninguna de estas técnicas ofrece una formación papilar de la mucosa periimplantar. Sin embargo, ninguna de estas técnicas ofrece una formación papilar de la mucosa periimplantar. Los clínico exigen que aunque se ha mejorado la posibilidad de regenerar el contorno perdido durante los últimos 10 años, la impredecibilidad del resultado final obliga en muchos casos a realizar numerosos procedimientos quirúrgicos para obtener un resultado estético. Cada procedimiento que se realice supone un resultado final que cuesta más tiempo y dinero y así el riesgo de complicaciones indeseables se multiplica enormemente. También el regenerar o aumentar el tejido havia una superficie más coronal es más difícil de realizar con éxito que en otras direcciones. Desgraciadamente, en la práctica hay que sustituir el tejido perdido en esa dirección coronal. En muchas situaciones se recomienda a los clínicos evaluar la mucosa del reborde antes de la colocación de los implantes para sopesar si se necesita el aumento quirúrgico de la mucosa de revestimiento. De estudios de pacientes, Liljenberg y sus colaboradores70 (1996), publicaron un informe sobre la altura del reborde y la mucosa periimplantaria. Los autores observaron que la altura promedio de la mucosa del reborde era de cerca de 2mm y la altura promedia de la altura periimplantaria de 3 mm. Esta observación coincide con los hallazgos descubiertos de un estudio con perro dirigido por Berglundh y Lindhe71 (1996), quienes concluyeron que se necesitaba una anchura mínima de la mucosa periimplantar (aproximadamente 3 mm) y que la reabsorción ósea aparece para permitir la formación de una adherencia estable de tejido blando. Sin embargo cuando Wennstrom y sus colaboradores72 (1994) discutieron sobre la importancia de la porción adherida de mucosa masticatoria como un tejido limitante alrededor de los implantes, ellos informaron que su estudio clínico no pudo apoyar que la falta de una porción adherida de mucosa masticatoria puede poner en peligro el mantenimiento de la salud de tejido blando alrededor de los implantes. Los procedimientos de regeneración tisular guiada (RTG) en las zonas interproximales pueden comprometer el aporte sanguíneo debido a la carencia de contacto directo entre el colgajo y el hueso subyacente, por lo que puede ocurrir un colapso completo de la papila interdental (Cortellini y cols73; Selvig y cols74). En los casos en los que exista una angulación radicular adecuada y un tamaño proporcional de las coronas, no hay necesidad de movimiento ortodóncico o remodelación de las coronas dentarias. Como resultado de la eliminación significativa de estructura dentaria mediante el raspado y alisado radicular durante los procedimientos previos de RTG, debía rellenarse un área interproximal incluso mayor, lo que puede explicar las múltiples cirugías que se necesitan. Un aspecto positivo de una mayor zona interproximal es que proporciona una fuente mejor de aporte sanguíneo desde el colgajo hacia el injerto. Tanto un aporte sanguíneo máximo como el mantenimiento de la integridad papilar por el diseño del colgajo son esenciales para evitar la necrosis del colgajo y aumentar la integración del tejido injertado. La obtención del injerto se realiza justo antes del despegamiento quirúrgico de la papila, con el fin de evitar el desarrollo de un coágulo de sangre entre el hueso y el tejido conjuntivo injertado. Los coágulos sanguíneos, incluso los pequeños, podrían comprometer el aporte sanguíneo inmediato del injerto y, de este modo, inducir la necrosis parcial del tejido trasplantado Cuando la distancia desde el punto de contacto hasta el margen gingival es mayor que la recesión marginal vestibular, el tratamiento repetido en esta zona mediante el mismo diseño de colgajo tiene como resultado una migración coronal excesiva del margen gingival sobre la superficie vestibular de los dientes. Se realiza entonces una gingivoplastia simple para volver a colocar el margen gingival a nivel de la unión amelocementaria (UAC) La cirugía de segunda fase La cirugía de segunda fase tiene dos metas: la primera es permitir al implante perforar la mucosa, y la segunda es la de crear la anatomía favorable de tejido blando que produce un contorno periimplantar de modo que se encaje bien con la arquitectura gingival sana. Para alcanzar esta meta, la técnica quirúrgica debe basarse en los principios biológicos, es decir, debe mantenerse la irrigación sanguínea al tejido duro y blando implicado para permitir la formación de barrera propia de tejido blando. Por ejemplo, en la creación de la papila, la manipulación de tejido blando adyacente al implante permite la curación propia de tejido periimplantar, de modo que se crea una arquitectura tisular blanda similar a la anatomía gingival sana alrededor de los dientes. Para optimizar el resultado estético de la cicatrización del tejido blando después de la cirugía de segunde fase, se ha desarrollado una técnica quirúrgica con la que se pueden obtener las formaciones papilares (Palacci 199274 y 199675, Andreasen y sus colaboradores76 1994). Esta técnica empuja en sentido vestibular la mucosa adherida que está situada por encima del reborde, de modo que incrementa el volumen tisular en el lado vestibular del implante. Esta porción aumentada del tejido se mantiene en posición por el pilar conectado. El exceso de tejido blando en posición vestibular permite la disección y la rotación de los colgajos pediculados, de modo que rellene los espacios entre los implantes que sustituyen los dientes adyacentes. Este técnica crea una arquitectura armoniosa del tejido blando adyacente a la prótesis implanto soportada, si los implantes están colocados de forma apropiada. Ésta, a su vez, produce un mejor resultado en lo que se refiere a la estética, la fonética y la higiene oral. La técnica regenerativa papilar se realiza de la siguiente manera: • Identificar la posición de los tornillos de cierre a través de la mucosa de revestimiento. Se debe de realizar usando la punta de la sonda. • Efectuar una incisión en el lado palatino-lingual de los tornillos de cierre y luego realizar unas incisiones de descarga en el lado vestibular y divergente para permitir el aporte sanguíneo al colgajo. Es importante conservar las bandas gingivales en dientes contiguos. • Levantar un colgajo de grosor total hacia la dirección vestibular. • Retirar los tornillos de cierre. • Elegir los pilares propios, y conectarlos a los implantes. • Hacer unas incisiones semilunares biselados en el colgajo vestibular hacia cada pilar. Empezar en el lado distal del implante posicionado más mesialmente. • Despegar el colgajo pediculado, y luego rotarlo 90 grados hacia el lado palatino para rellenar el espacio periimplantar. • Suturar los tejidos de modo que no produzca ninguna tensión en los colgajos pediculados Observaciones de la técnica quirúrgica: La técnica descrita para la cirugía de la segunda fase variará según varios factores. Se incluyen las zonas edéntulas, el espacio entre los implantes, los pilares cilíndricos, el aumento del reborde alveolar hacia dirección bucal mediante el empuje de los tejidos blandos, y el desplazamiento geométrico de los pedículos. La simplicidad aparente de la técnica no debe enmasrcarar su dificultad. Por lo tanto, el clínico debe recordar lo siguiente: 1. los tejidos se deben de manipula de tal modo que se evite el trauma, incluso el mínimo trastorno de la vascularización. 2. las incisiones biseladas en el colgajo móvil son delicadas y debe variarse según las necesidades del paciente 3. los pedículos rotados deben permanecer en posición sin tensión. 4. las técnicas de sutura deben permitir una conexión hermética y firma de los pedículos al hueso soportante a los pilares restauración de un diente unitario: la técnica regenerativa papilar se modifica para las restauraciones del diente unitario. Debido a la necesidad de restauración de las papilas mesiales y distales, la falta de tejido suficiente, y la posibilidad de producir tensión en los colgajos, se sitúa la primera incisión en dirección más palatina, a fin de incrementar la cantidad de tejido disponible que será empujado hacia el lado vestibular y a fin de disminuir el riesgo de fracaso. Además se hacen las incisiones de descarga hacia dirección más mesial y distal en la porción apical del colgajo mucoperióstico levantado, de modo que permite la reflexión del colgajo grueso y ancho desde el cual se pueden despegar dos pedículos. Se crea la papila mesial si se gira un pedículo 90 grados en dirección mesial, y la papila distal se crea rotando el pedículo 90 grados en dirección distal. Esta técnica es muy sensible a los riesgos de tensión e isquemia cuando se colocan y suturan las papilas debido a la falta de tejido. En algunas situaciones se debe usar un pilar de cicatrización más estrecho en vez del pilar de cicatrización mediano. En cualquier caso, nunca se deben usar los pilares anchos. Extrusión ortodóncica Las restauraciones de dientes fracturados en el tercio coronal tienen un difícil pronóstico. Preservar la anchura biológica es esencial para un éxito del tratamiento a largo plazo. Las necesidades restauradoras, estéticas y funcionales deben de ser compensadas teniendo en cuenta la salud periodontal. debemos tener especial cuidado con involucrar lo menos posible al surco gingival, ya que recordemos que si situamos el margen de la restauración dentro del espacio biológico, conllevará una gingivitis crónica, pérdida de inserción epitelial, defectos óseos y recesiones gingivales. Frente a una fractura en el tercio coronal existen cuatro posibles tratamientos: extracción, alargamiento coronario, transplante intaralveolar y extrusión ortodóncica. La extracción parece el tratamiento más sencillo, pero posteriormente requerirá tratamiento prostodoncista o implantológico. El alargamiento coronario puede ser más indicada en los sectores posteriores, donde la estética es menos comprometida, mientras que del transplante alveolar no se han conseguido muy buenos resultados, a parte de que tiene un gran compromiso estético, requiere tratamiento de conductos y una corona generalmente. La alternativa más satisfactoria es la de la extrusión ortodóncica forzada del resto radicular, o también llamado erupción forzada, erupción ortodóncica, extrusión vertical o erupción asistida. Fue por primera vez constatado por Heithersay y Ingber y se consideró un sencillo movimiento ortodóncico capaz de producir excelentes resultados con un buen pronóstico y unos riesgos muy bajos de recaída. Aunque es un tratamiento muy ventajoso, la técnica es muy poco usada; las posibles razones incluyen el miedo de los primeros pasos, una falsa creencia de que es un tratamiento más complejo de lo que parece. Con unas nociones básicas de biomecánica y ortodoncia, cualquier profesional le puede sacar un gran partido a este tratamiento. Éste procedimiento puede asociarse al tratamiento implantológico cuando la pieza fracturada tiene comprometidaza estética, por ello aplicaremos este método para el sector antero superior donde existen grandes exigencias. Esto es, en aquellos casos en los que si se exodonciara el resto y se insertara un implante, la encía no quedaría al mismo nivel que el diente vecino. Por ello el diente se extruye con una fuerza ligera de tal forma, que ha medida que se extruye el diente, el hueso alveolar y la encía se extruyen con él, hasta dejar el nivel del hueso y de la encía más coronales que en un principio. En este momento se extraerá el resto radicular y se insertará un implante en el lecho, que tras le remodelación ósea y cicatrización el hueso junto con la encía se retraerán quedando al mismo nivel que cuando antes. Éste tratamiento nos evitará tener que hacer injertos de colgajo en numerosas ocasiones. Es importante tener suficiente hueso alrededor del implante para conseguir su estabilidad a largo plazo. Sin embargo, cuando existe una periodontitis severa, la tabla ósea vestibular se encuentra habitualmente casi reabsorbida, y se presentan defectos óseos angulares en el hueso lingual e interproximal, lo que complica la colocación de un implante. Salama & Salama77 determinaron que las indicaciones para la extracción ortodóncica se limitaba a defectos óseos moderados, caracterizados por una reabsorción moderada del hueso vestibular y una recesión general de hasta el tercio medio de la raíz. También determinaron que la recesión con reabsorción severa de hueso por vestibular y los defectos severos circunferenciales y angulares no son indicaciones para la extracción ortodóncica, sino más bien para la regeneración ósea guiada. Celenza78 especula que con el nuevo hueso que surge a partir de la erupción forzada es mejor que los injertos de hueso autógenos o los aloinjertos, porque este hueso vitalizado tiene osteocitos dentro de las lagunas óseas. Se ha demostrado el aumento de los tejidos y blandos en dientes anteriores de monos mediante la extrusión ortodóncica (Kajiyama y cols79). La profundidad del surco disminuyó, y no hubo cambios a nivel del epitelio de unión ni en la posición de la unión mucogingival. Otro estudio demostró que la profundidad del surco disminuía después de llevar a cabo una erupción forzada en dientes de la región premolar afectados periodontalmente en perros (Van Venroooy y cols80). Sin embargo, la regeneración de hueso coronal en la parte cervical fue menor que en la zona apical. El nivel de inserción al sondaje y la distancia desde la UAC y la altura del hueso alveolar aumentó poco con la erupción forzada en la región premolar de los perros, y se incrementó más con la fibrotomía (Berglundh y cols81). Se examinaron los cambios en el nivel de inserción y la altura ósea después de los movimientos de inclinación hacia vestibular y de devolver al diente a su posición original. El movimiento de inclinación hacia vestibular puede causar dehiscencia en el hueso, pero se recupera cuando se devuelve al diente a su sitio original. El nivel de inserción no varía durante el proceso. (Karring y col82.). En un estudio similar que consistió en movimientos en bloque de diez incisivos centrales superiores hacia vestibular (Wennström y cols83), los resultados en ocho de ellos fueron similares a los observados, pero los otros dos dientes presentaron pérdida de inserción. Los autores argumentan que la causa de la pérdida de inserción fueron la presencia de un movimiento dentario extrusivo, la magnitud del desplazamiento del diente hacia vestibular y, y la presencia de placa dental e inflamación gingival. Batenhorst y col. 84 examinaron las variaciones en los tejidos blandos y duros, al utilizar la erupción forzada y la inclinación hacia vestibular en incisivos inferiores de monos. La posición de la unión mucogingivalno varió, y la anchura de la encía queratinizada aumentó. La altura del margen de encía libre por vestibular se desplazó 2 mm hacia apical de la UAC. Tanto en las zonas interproximales como en la lingual, los márgenes gingivales se localizaron en o cerca de la posición de la UAC. La distancia entre ésta y la altura del hueso alveolar fue mayor que en los dientes control, y más por el lado vestibular. Desde un punto de vista de la recesión, la fuerza de tracción de estos movimientos puede destruir la adhesión entre la superficie radicular y el epitelio de unión y la inserción del tejido conectivo. Después de la destrucción del aparato de inserción, la placa dental puede invadir fácilmente la bolsa periodontal en dirección apical; la anchura biológica migrará en sentido apical y se originará una recesión gingival con dehiscencia ósea. La reabsorción del ápice radicular observada en este caso puede haber sido causada por el movimiento de inclinación. Se ha sugerido que la colocación inmediata de implantes impide la reabsorción temprana de la tabla ósea vestibular el problema es que este método crea una separación entre el alveólo postextracción y el implante, de forma que cuando se coloca el implante, el epitelio y el tejido conectivo invaden dicha separación y el nivel de la osteointegración migra hacia apical. La presente técnica elimina este problema, porque el alveolo se rellena con hueso. Mantzikos y Shamus85 describen varios pacientes que sufrieron una erupción forzada antes de la extracción, con un aumento en las tres dimensiones del lecho receptor del implante, que posibilitó la colocación óptima de éste de 1 a 3 mm en sentido apical al UAC del diente adyacente. Estos autores concluyeron que la modificación óseo del lecho receptor del implante mediante la restauración ortodóncica siempre es preferible a las modificaciones mecánicas o quirúrgicas, que prestan una atención insuficiente a la situación biológica. El período de tiempo requerido para conseguir un hueso y una situación nucogingival adecuada es una cuestión importante, y los tratamientos no deben ser excesivamente largos. La remodelación del hueso con autoinjertos o regeneración tisular guiada tarda de 6 a 9 meses antes de que los implantes puedan colocarse. En contraste, el colgajo mucogingival y las técnicas de injerto requieren de 30 a 40 días para que maduren los tejidos gingivales, y puede llevarse a cabo una erupción forzada dentro de un período de tiempo similar (Salama & Salama6) Entre las técnicas publicadas para aumentar la regeneración papilar (Salama & Salama), la más empleada es la colocación de una corona provisional para obtener un perfil adecuado y conseguir la formación de las papilas. Jemt describe que las coronas provisionales colocadas durante la cirugía para la conexión de los pilares pueden guiar la cicatrización de la herida del tejido blando, y restaurar el contorno gingival en las etapas tempranas del proceso. Por otra parte, el efecto a largo plazo de este tratamiento parece ser el mismo que cuando se deja que el tejido blando cicatrice alrededor de un pilar provisional, antes de que se inserte la corona definitiva. Las coronas con contornos excesivos y espacios pequeños permiten un mejor relleno con tejido papilar. El aumento progresivo de este tejido mediante la modificación de la restauración provisional, junto con un ligero abandono de la higiene en las etapas iniciales, pueden conducir a la reorganización y maduración del tejido blando hiperplásico en forma de papilas naturales. Bibliografía 1. Oschensein, C. (1986) Osseos resection in periodontal surgery. Journal of Periodontology 57, 15-26 2. Gargiulo, A. W., Wentz, F. M. ¬ Orban, B. (1961) Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Journaol of Periodontology 32, 261-267 3. Spear, F. M. (1999) maintenance of the interdental papilla following anterior tooth removal. Practical Periodontics and aesthetic dentistry 11, 21-28 4. Vacek, J. S, Gher, M.E, Assad, D. A, Richardson, A. C. &Giambarresi, L. I. (1994) the dimensions of the human dentogingival junction. 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